Schock: Die meisten COVID-Patienten im Krankenhaus entwickelten neurologische Störungen

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Wir haben die ersten konsekutiven Patienten, die zwischen dem 19. März und dem 5. April 6 mit Covid-2020 in das Northwestern Medicine Healthcare (NMHC) -System aufgenommen wurden, retrospektiv analysiert. NMHC besteht aus einem akademischen medizinischen Zentrum (AMC) und neun weiteren Krankenhäusern in der Region Chicago. Die Covid-19-Diagnose wurde durch einen SARS-CoV-2-Test der reversen Transkriptionspolymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) von Nasopharynxabstrich oder bronchoalveolarer Lavageflüssigkeit bestätigt. Alle Labor- und radiologischen Untersuchungen wurden im Rahmen der routinemäßigen klinischen Versorgung durchgeführt. Diese Studie wurde von unserem Institutional Review Board (STU00212627) mit Verzicht auf die Zustimmung zur retrospektiven Analyse genehmigt.

Verfahren

Demografische, medizinische Komorbidität, Medikamenteneinnahme vor dem Krankenhausaufenthalt und Krankenhausverlaufsdaten wurden durch elektronische Überprüfung der Krankenakte erfasst. Labordaten wurden durch automatisierte elektronische Abfrage gesammelt. Neurologische Manifestationen wurden durch Überprüfung klinischer Notizen, diagnostischer Studien und ärztlich dokumentierter Diagnosen identifiziert. Die Identifizierung neurologischer Manifestationen, die Daten für den Beginn der neurologischen Manifestation und die Daten für den Beginn der Covid-19-Symptome wurde durch elektronische Notizvorlagen erleichtert, die im NMHC-System als Teil der Covid-19-Antwort implementiert wurden. Insbesondere wurde die Enzephalopathie identifiziert durch (a) Bericht über einen veränderten psychischen Status oder ein depressives Bewusstseinsniveau, (b) eine vom Arzt dokumentierte Diagnose einer Enzephalopathie oder des Delirium-Enzephalopathie-Syndroms oder (c) eine positive Bewertung der Confusion Assessment Method (CAM). Die Confusion Assessment Method ist ein gut validiertes und weit verbreitetes klinisches und Forschungsinstrument zur Identifizierung des Delir-Enzephalopathie-Syndroms und wird seit 2008 routinemäßig klinisch am NMHC eingesetzt.13-15 Neurologische Manifestationen wurden ab dem Datum des Beginns von Covid-19, wie vom klinischen Anbieter des Patienten identifiziert, über 90 Tage eingeschlossen. In Fällen, in denen neurologische Manifestationen nicht spezifisch einer dokumentierten Diagnose zugeordnet wurden, wurden die Fälle unabhängig voneinander von zwei getrennten Neurologen (AB und EML) beurteilt. Ein dritter Neurologe überprüfte das Diagramm unabhängig, um bei Uneinigkeit als Tie-Breaker (IJK) zu dienen. In den Fällen, in denen neurologische Manifestationen einer bestimmten neurologischen Diagnose (z. B. Schlaganfall) zugeordnet wurden, wurde festgestellt, dass der Patient diese spezifische Diagnose hatte und nicht jede einzelne neurologische Manifestation. Die Patienten wurden aufgrund der Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung während des Krankenhausaufenthaltes in schwere versus nicht schwere Covid-19-Atemwegserkrankungen dichotomisiert. Dieses Kriterium wurde verwendet, um die Möglichkeit einer verzögerten klinischen Verschlechterung nach der Krankenhauseinweisung zu berücksichtigen.

Das funktionelle Ergebnis bei Entlassung aus dem Krankenhaus wurde aus der Dokumentation des Arztes für Therapie- und Rehabilitationsmedizin unter Verwendung der modifizierten Rankin-Skala (mRS) extrahiert, die wie folgt kategorisiert ist: mRS 0–2, die in der Lage ist, die eigenen Angelegenheiten ohne Unterstützung zu erledigen; mRS 3, ambulante Krankenwagen ohne Unterstützung, benötigt jedoch Hilfe bei den eigenen Angelegenheiten; mRS 4–5, kann nicht ohne fremde Hilfe gehen und benötigt Unterstützung bei der Körperpflege; und mRS 6, Tod. Die Entlassungs-mRS-Scores wurden unabhängig voneinander von zwei Gutachtern ermittelt, und Meinungsverschiedenheiten wurden durch Mehrheitsentscheidung nach Überprüfung (EML) in Einklang gebracht.

statistische Analyse

Die Daten wurden als Anzahl der Patienten (Häufigkeit), Mittelwert (Standardabweichung) für normalverteilte Variablen und Median (Interquartilbereich [IQR]) für nicht normalverteilte Variablen zusammengefasst. Die Assoziationen wurden unter Verwendung des exakten Fisher-Tests, des Spearman-Rangkorrelationstests und des Wilcoxon-Rang-Summen-Tests bewertet. Es wurden binäre logistische Regressionsmodelle entwickelt, um angepasste Prädiktoren für Folgendes zu identifizieren: (1) Auftreten neurologischer Manifestationen, (2) Auftreten einer Enzephalopathie und (3) günstiges Ergebnis der Entladungsfunktion (mRS 0–2). In jedem Fall haben wir zunächst ein Modell mit entwickelt a priori Variablen basierend auf biologischer Plausibilität und Überprüfung der aktuellen Covid-19-Literatur. Dann haben wir Modelle mit dem entwickelt a priori Variablen plus zusätzliche Variablen, die univariant mit dem Modellergebnis bei assoziiert sind P ≤ 0.15 und nicht stark kollinear mit einer bereits enthaltenen Variablen. Um zu vermeiden, dass Modelle an die Daten angepasst werden, haben wir einen Algorithmus zur Auswahl von Rückwärtsvariablen verwendet, der auf der Optimierung der Akaike-Informationskriterien basiert, um final zu entwickeln sparsam angepasst Modelle. Details der a priori und  sparsam Modelle, einschließlich der a priori Variablen für jedes Modell sind in der Tabelle enthalten S2. Wir haben auch eine entwickelt a priori binäres logistisches Regressionsmodell für den Zusammenhang zwischen Enzephalopathie und 30-Tage-Mortalität, angepasst an Alter, schwere Covid-19-Krankheit und Krankenhausaufenthalt am AMC; Eine begrenzte Anzahl von Todesfällen bei Patienten verhinderte die Einbeziehung zusätzlicher Variablen zur Anpassung. Beidseitig P ≤ 0.05 wurde als signifikant angesehen und alle Analysen wurden in R Version 3.5.0 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österreich) durchgeführt.

Häufigkeit neurologischer Manifestationen

An der Studie nahmen 509 konsekutive Patienten teil (Alter 58.5 ± 16.9 Jahre, 281 (55.2%) Männer), und 134 (26.3%) hatten schweres Covid-19, das mechanisch beatmet werden musste. Neurologische Manifestationen traten zu Beginn von Covid-19 bei 215 Patienten (42.2%), bei Krankenhauseinweisung bei 319 Patienten (62.7%) und zu jedem Zeitpunkt während des Krankheitsverlaufs bei 419 Patienten (82.3%) auf. Die häufigsten neurologischen Manifestationen waren Myalgien (228, 44.8%), Kopfschmerzen (192, 37.7%), Enzephalopathie (162, 31.8%), Schwindel (151, 29.7%), Dysgeusie (81, 15.9%) und Anosmie (58) 11.4%). Darüber hinaus wurden häufig Berichte über generalisierte Müdigkeit (214 [42.9%] Patienten) zu Beginn und zu jedem Zeitpunkt während der Covid-19-Krankheit (404 [79.4%] Patienten) veröffentlicht. Die klinischen Merkmale der Patienten mit und ohne neurologische Manifestationen oder Enzephalopathie sind in der Tabelle zusammengefasst 1. Patienten mit neurologischen Manifestationen waren jünger als Patienten ohne (57.53 [16.31] vs. 62.98 [18.97] Jahre; P = 0.005) und hatte eine längere Zeit vom Beginn der COVID bis zum Krankenhausaufenthalt (7 [4, 10] vs. 5 [2, 9] Tage; P = 0.003). Umgekehrt waren Patienten mit Enzephalopathie älter als Patienten ohne (65.51 [16.54] vs. 55.22 [16.10] Jahre; P <0.001) hatte eine kürzere Zeit vom Beginn der COVID bis zum Krankenhausaufenthalt (6 [3, 9] gegenüber 7 [4, 10] Tagen; P = 0.014) waren bei Männern ohne multivariate Anpassung eher männlich und hatten in der Vergangenheit neurologische Störungen, Krebs, zerebrovaskuläre Erkrankungen, chronische Nierenerkrankungen, Diabetes, Dyslipidämie, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck und Rauchen. Es gab keine Unterschiede in der Verwendung von Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmern, Angiotensin-2-Rezeptorblocker (ARB), Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva vor der Aufnahme bei Patienten mit und ohne neurologische Manifestationen oder Enzephalopathie (Tabelle) S1).

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Diskussion

Diese Studie unterstreicht die hohe Häufigkeit und Reichweite neurologischer Manifestationen, die bei mehr als vier Fünfteln der Covid-19-Patienten auftraten, die in unserem Krankenhausnetzwerksystem hospitalisiert waren. Diese Ergebnisse erweitern die Ergebnisse neurologischer Manifestationen bei 36.4% der hospitalisierten Covid-19-Patienten in China und 57.4% in Europa16, 17, wenn auch mit zunehmender Prävalenz in unserer US-Kohorte. Frequenzunterschiede können durch genetische Faktoren verursacht werden, einschließlich Polymorphismus bei der Expression des Angiotensin-konvertierenden Enzyms 2 (ACE 2) des Virusrezeptors im Nervensystem und möglicherweise durch SARS-CoV-2-Stammvariationen.18 Darüber hinaus wurde unser Krankenhausnetzwerksystem aufgrund der Vorbereitung von Überspannungen nie überlastet, und die meisten Patienten hatten eine mittelschwere Erkrankung, wobei nur ein Viertel eine schwere Atemnot entwickelte, die eine mechanische Beatmung erforderte.19 Dies könnte eine detailliertere Bewertung und Identifizierung neurologischer Manifestationen ermöglicht haben.

Die Tatsache, dass neurologische Manifestationen insgesamt bei jüngeren Menschen häufiger auftreten, ist überraschend und könnte möglicherweise durch eine stärkere klinische Betonung des Risikos eines Atemversagens als andere Symptome bei älteren Patienten erklärt werden. Alternativ können frühe neurologische Manifestationen wie Myalgie, Kopfschmerzen oder Schwindel zu einer früheren medizinischen Versorgung geführt haben. Im Gegensatz dazu war die Enzephalopathie bei älteren Patienten häufiger. Zu den Risikofaktoren für eine Enzephalopathie gehörten auch die schwere Covid-19-Krankheit und die Vorgeschichte einer neurologischen Störung oder einer chronischen Nierenerkrankung. Dies steht im Einklang mit der neueren Literatur, in der höhere Mortalitätsraten bei Covid-19-Patienten mit vorbestehenden chronischen neurologischen Störungen identifiziert wurden.20

Die erhöhte Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Enzephalopathie, unabhängig vom Schweregrad der Atemwege, entspricht der bisherigen Literatur zu Sepsis-assoziierter Enzephalopathie und Delir-assoziierter Mortalität11, 21 und betont seine Relevanz in Covid-19. Wir fanden auch heraus, dass die Enzephalopathie in Covid-19 mit einer Verdreifachung der Krankenhausaufenthaltsdauer verbunden war. Eine breite Erkennung und ein Screening auf Enzephalopathie als Beitrag zur Schwere der Erkrankung in Covid-19 können bei der Ressourcenallokation von Nutzen sein und das Potenzial haben, die Patientenergebnisse zu verbessern. Darüber hinaus unterstreichen unsere Ergebnisse die breitere Notwendigkeit, Interventionen zu entwickeln, die auf die Enzephalopathie als Bestandteil einer medizinischen Erkrankung mit mehreren Organsystemen abzielen.

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